I tagli, i ritagli e le frattaglie della sanità: una provocazione estiva

decreto-sanita-2012-ecco-il-pianoMa sono tagli o risparmi? E soprattutto, qual è la differenza? A far eco all’annuncio del Premier, sul futuro taglio dell’IMU e dell’IRAP, è stato il commissario alla spendingreview Yoram Gutgeldche sosteneva come sia possibile tagliare almeno 10 miliardi alla sanità. Il tutto mentre, sotto un torrido sole di Luglio, si discuteva alla Camera il decreto Enti locali che prevedeva un altro taglio alla sanità di 2,35 miliardi. In questo caso, il taglio sarebbe stato concordato con le Regioni (con l’unica eccezione del Veneto; a proposito bravo Zaia e bravo Coletto). Il ministro della salute, Beatrice Lorenzin, intervenuta nella polemica, assicurava che non si trattava di tagli ma di risparmi. La sottile differenza starebbe nel fatto che i miliardi tagliati dovrebbero essere riutilizzati (in futuro) all’interno della sanità. A chi osserva da lontano, è tuttavia difficile capire la sottile distinzione. Se i soldi sono della sanità, non si capisce perché si debba prestarli al governo. Di possibili utilizzi ce ne sono fin troppi (basta pensare, ad esempio, ai nuovi farmaci contro l’epatite C che possono eradicare la malattia). Farebbe bene il ministro Lorenzin, poi, a non fidarsi del MEF poiché i tempi con i quali questo esercita il diritto di usucapione sono tanto brevi quanto la memoria dei cittadini.

Quest’articolo vuole quindi entrare nel merito dell’argomento “tagli alla sanità” con il proposito di fare qualche piccola considerazione. Se si parla di tagli, bisogna armarsi di un quaderno a quadretti e prendere nota di qualche cifra. Il Fondo sanitario nazionale, nel 2014, era, sulla carta, pari a 109 miliardi. Nel 2015 era fissato a 112 e nel 2016 a 115. Bisogna subito dire che, negli ultimi anni, tra Monti, Tremonti e spendingreview ci sono stati 31 miliardi di tagli alla sanità. Con molta approssimazione,si può quindi affermare che c’è stato un taglio del dieci per cento/anno al fondo sanitario.

Per parlare di tagli, bisogna poi fare qualche ragionamento sulla spesa sanitaria. Si è soliti esprimere tale spesa come percentuale rispetto al PIL. Ciò serve a confrontare la nostra spesa sanitaria con quella di altri paesi. Se si usa questo parametrone deriva che l’Italia spende poco, anzi pochissimo, per la salute. Per la precisione, almeno secondo i dati OCSE, spendiamo il 7,2 per cento del PIL. A questi vanno aggiunti un’altra trentina di miliardi spesi dagli italiani di tasca propria. Ora, ci si potrebbe dilungare a lungo su confronti di spesa e risultati tra i diversi paesi dell’area OCSE. Tutto ciò è tuttavia molto noioso e non porta nessun contributo. Diverse considerazioni possono essere fatte, invece, se considera la spesa sanitaria in valori assoluti. Cento miliardi non sono, rispetto a un totale di spesa pubblica di circa 800miliardi, certo brustolini. Sanità e pensioni, sono poi, sicuramente, la spesa più alta dello Stato e, poiché la maggior parte dei costi sanitari sono a favore della popolazione anziana, si può anche affermare che essi sono pure strettamente interrelati tra loro. Si potrebbe quindi affermare, con un linguaggio politicamente “scorretto”, che pensioni e sanità sono una palla al piede per ogni governo in quanto si mangiano tutto prima ancora che chiunque provi a rilanciare l’economia del paese. Inoltre, qualsiasi riforma o taglio in questi due settori, è impopolare per definizione. Un politico esperto, su questi aspetti, deve quindi imparare, come si dice, a darla a bere…

Ci può anche chiedere quali siano i risultati della spesa sanitaria. Si sente dire spesso, ad esempio, che la spettanza di vita in Italia è tra le più alte al mondo. Vero. Non si può però certo attribuire al SSN questo merito. La spettanza di vita di un individuo dipende dall’alimentazione, dall’inquinamento, dallo stile di vita, dalla sua cultura, eccetera, eccetera. Si potrebbe quindi concludere che in Italia si vive bene e a lungo nonostante il SSN e i tagli alla sanità.

A questo punto si vorrebbero introdurre due regole che hanno quasi il peso e il senso di due leggi della fisica. La prima afferma che i servizi forniti dallo Stato sostituiscono quelli forniti dal privato solo nel caso in cui essi abbiano una qualità uguale o superiore. E’ questa una legge principio della quale dovrebbero tener conto tutti coloro che demonizzano il privato in sanità come fosse il male assoluto.

Un’altra legge. La spesa sanitaria aumenta continuamente per effetto del combinato disposto di tutta una serie di fattori come:l’aumentata sopravvivenza;l’introduzione di nuove tecnologie, di norma sempre più costose e, soprattutto, per la difficoltà di aumentare la produttività.

Un economista americano, William Baumol, ha infatti dimostrato, con dovizia di formule e di calcoli, che non è possibile aumentare l’efficienza e la produttività della maggior parte dei servizi sanitari. Si possono certo organizzare i servizi di laboratorio o la diagnostica per immagini come una filiera industriale, si possono contingentare i tempi delle visite specialistiche ma non si può accorciare la durata di un intervento chirurgico o la raccolta di una buona anamnesi. La metafora che spesso si utilizza per spiegare il teorema di Baumol è che il tempo di esecuzione di un quartetto di Mozart richiede oggi lo stesso tempo per la sua esecuzione e lo stesso numero di musicisti di quello che occorreva duecento anni fa. Esistono cioè attività che sono a produttività stagnante.

E allora? Se aumentare l’efficienza e la produttività è così difficile; se imporre tasse e ticket,è impopolare, cos’altro si può fare per governare la sanità? La risposta più ovvia è tagliare. Per far sì che i tagli siano efficaci, bisogna poi fare in modo che lo siano veramente. E’ per questo motivo che il taglio più efficace nel ridurre la spesa sanitaria è il taglio dei posti letto. Come dire, si elimina il problema alla radice. Basti pensare che, tra il 2011 e il 2012,sono stati tagliati più di 9.000 posti letto.

Ci sono in una politica di tagli diversi effetti che devono essere considerati. Paradossalmente ci può essere anche un effetto positivo. Tagliando si crea una sorta di pressione selettiva, darwiniana quasi, che elimina i processi inefficienti. C’è però anche il rischio che i tagli si traducano in inerzia, indifferenza, apatia. Negli ultimi anni, si è tagliato in beni e servizi, si sono bloccati i contratti e le assunzioni. In ultima analisi, tutto ciò si è tradotto in minore manutenzione, meno investimenti tecnologici, meno ricerca e formazione, assenza di ricambio generazionale del personale sanitario.

A questo punto, il lettore potrebbe giustamente porsi il problema del dove si voglia andare a parare con quest’articolo. L’estate è la stagione ideale per gli acchiappanuvole. La provocazione estiva che si propone è pertanto la seguente: perché non si ritorna al vecchio sistema delle mutue?

Per trent’anni il nostro SSN è stato fondato sulle mutue (dal 1948 al 1978), tant’è che la Costituzione tutela la salute ma garantisce le cure solo per gli indigenti. Si considerino i vantaggi di un sistema mutualistico. La spesa sanitaria non entra nel calcolo e nella gestione pubblica (i potenti bund tedeschi, ad esempio, non amministrano la sanità); non esistono liste d’attesa (sì, proprio così, le liste d’attesa non sono un problema nei paesi con le mutue); il sistema è regolato dallo Stato ma è gestito da agenzie di vario genere, generalmente onlus. Un posto letto è sempre disponibile (basta pensare che la nostra dotazione di posti letto è di 3,5 /1000 abitanti mentre, in Giappone, ci sono 14 posti letto/1000 abitanti).

Quando parliamo delle mutue non ci riferiamo certo al corporativismo fascista o a tutti quei comportamenti opportunistici del dottor Guido Tersilli, il famoso medico della mutua interpretato da Alberto Sordi. Per mutue intendiamo la separazione tra finanziamento e fornitori con la creazione di competizione tra quest’ultimi. Per mutue intendiamo l’istituzione di enti sulla scorta di ciò che avviene nella maggior parte dei paesi del mondo. Sono infatti più numerosi i paesi che hanno un sistema mutualistico di quelli che hanno un sistema universalistico come il nostro. Per universalismo si dovrebbe intendere la copertura di tutte le prestazioni e di tutta la popolazione, l’uniformità dell’assistenza, la presenza di un sistema unificato perché un unico ente copre tutto l’insieme dei rischi. E’ inevitabile che tale sistema diventi un carrozzone, un sistema statalista, fortemente burocratizzato e soggetto a misure restrittive. Nessuno mai ha sentito parlare del sistema Shemasko? Questo era il modello sanitario dell’URSS, fallito miseramente per la crisi economica che colpì l’Unione sovietica negli anni settanta e la mancanza di fondi.

Quali sono i difetti delle mutue? Beh, ci può essere una copertura parziale delle prestazioni; alcune mutue possono essere più ricche di altre con l’effetto di creare classi sociali diverse nel campo della salute. Si sente spesso dire che il principio di equità tra i cittadini nel caso della salute è un valore sociale. Di questo è convinto anche chi scrive. Non si può nascondere, tuttavia, che esista già, nel nostro paese, una sanità di serie A e una di serie B (basta pensare alle differenze tra il Nord e il Sud) e non si può negare, poi, che talora questo principio dell’equità sia talora confuso con quello di egualitarismo.Di una cosa siamo certi, ciò che in sanità è “ideale” è oramai diventato ideologico. Forse, per il semplice fatto che il nostro servizio sanitario nazionale, nato negli anni settanta, ideologico lo è sempre stato. Da un certo punto di vista è successo lo stesso che è avvenuto in letteratura. Un tempo l’ideale era il passato, i canoni del bello erano quelli proposti dall’antichità. Le Accademia avevano il compito di mantenere i modelli estetici. Poi, l’orizzonte si è capovolto e, invece di guardare al passato, si è cominciato a guardare il futuro, al progresso. Oggi, conta solo ciò che si vende.

All’ideale si è sostituito lo standard che, nel caso della sanità, dovrebbe essere definito dalle società scientifiche. E invece no. L’ideale è stato portato su un piano puramente linguistico, autoreferenziale, autocompiaciuto e tautologico. Si è creato cioè un linguaggio demagogico e conformista. Ognuno può dire quello che vuole come al Bar dello Sport o al Bar dell’Ospedale. Se si vuole, si può anche sostenere che i tagli sono risparmi. Perché no? Si possono usare parole magiche come “supercalifragilistichespiralidoso” o “abracadabra”,o “sim sala bin”. La parola magica della sanità, quella che non manca mai, il totem e il mantra è la parola “appropriatezza”.L’appropriatezza è l’ideale, unideale che prevede il sottoconsumo. Si parla sempre dell’appropriatezza per dire che ci sono sprechi, che ci sono fannulloni e soprattutto che ci sono colpe. Le cose non sono fatte bene. Ecco!  Bisogna perciò andare a caccia degli spreconi, medici che prescrivono esami per un nonnulla, scovare malati immaginari, burocrati inetti. Una caccia alle streghe.

In effetti, il decreto enti locali prevede anche la punizione dei medici che non prescrivono con appropriatezza. Chi decide cosa sia appropriato e cosa no? Boh? L’importante è tagliare dando la colpa a qualcuno. Si sposta l’attenzione dall’oggetto al soggetto.

Da un certo punto di vista, la realtà è la seguente. C’è un paese che ha un debito che invece di diminuire continua a crescere; la sanità è un capitolo di spesa che deve essere ridotto e per farlo si usano mezzucci. Da anni, il SSN è gestito con una politica fatta solo di misure restrittive dove si idealizza il sottoconsumo. L’effetto è l’impoverimento tecnologico e culturale del sistema. Ma dove potrà mai portare questa politica di tagli continui?

IL SSN è chiuso dentro ad una gabbia ideologica. Le mutue? Ma non si riesce neanche a dar vita ai fondi integrativi, alle assicurazioni private, che potrebbero avere numerosi vantaggi per il cittadino e il sistema. Le mutue? Già si possono sentire i noti benaltrismi: si prendano i soldi dall’evasione fiscale!Si vuole consegnare la sanità ai privati (con tutti i retro pensieri che ciò implica)!

Alla fine, con più serietà e concretezza, si afferma che il SSN abbisogna di una riforma. E’ necessario equilibrare il rapporto tra fabbisogno e finanziamento, trovare le risorse per far sì che il sistema continui a crescere nella ricerca e nello sviluppo. Altrimenti il sistema muore.

Viene comunque voglia, nel generale cicalare estivo, dilanciare questa provocazione. Vien voglia di affermare il valore del consumismo sanitario. Vien proprio voglia di sostenere che è molto confortante poter fare una risonanza magnetica ogniqualvolta si sente un dolorino e che è pure bello e giusto poter fare il famoso check up. Vien voglia di dire che chi parla di spreco si riferisce sempre agli altri e mai a se stessi. Viene soprattutto voglia di cambiare questa lugubre filosofia dell’appropriatezza, scrivendoci sopra, a caratteri cubitali, una parola nuova: LIBERTA’

Andrea Tramarin

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